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概述 乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一，也是普外科常见病种，那么在符合三级医院评审要求，同时兼顾DIP付费的需求下，错误的诊断和手术编码将带来怎样的影响？首先我们需熟知乳腺癌诊断及手术的临床相关知识，才能找到正确的编码。 图片 解剖和病理相关知识 图片 病理类型：乳腺癌有多种分型方法,目前国内多采用以下病理分型。准确的病理分型是我们填写病理诊断编码的重要依据。 图片 解剖相关知识： 乳房主要由皮肤、脂肪组织、纤维组织和乳腺构成。分支状的乳腺导管从泌乳腺体发出，一直通往乳头。 乳房由乳房悬韧带悬吊支撑着，乳房底部通过胸大肌上方的筋膜附着在胸部上，胸部下方的肌肉和骨骼也对乳房有支撑作用。 图片 图片 手术方式及编码查找 图片 乳腺癌常见术式有如下几类，具体的查找过程如下，乳腺癌术式的查找比较简单，对于临床医师来说，准确的3.0扩展码更难以抉择，主要原因有两点，第一，专业知识没有掌握，比如改良根治术和根治术区别；第二，对有些扩展码名称全然不知，放在了相近的术式名称。图片 除以上术式外，乳腺癌术式还包括前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术:对临床腋淋巴结阳性的乳腺癌病人常规行腋淋巴结清扫术,范围包括1、2组淋巴结。对临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人,可先行前哨淋巴结活检术。 图片 前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴结,可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果判断腋淋巴结是否有肿瘤转移,对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不常规作腋淋巴结清扫。 图片 图片 图片 案例分析 图片 案例1 手术过程: 首先，于左乳外上象限皮下注射亚甲蓝注射液1ml，15分钟后寻蓝染淋巴管取前哨淋巴结3枚送检，取左侧胸部梭形切口，切缘距肿瘤周围约3.0cm，切开皮肤，剥离皮片厚度约0.3~0.5cm，内至锁骨中线、外至背阔肌外缘、上至锁骨下1.5cm、下至肋弓，连同胸肌筋膜将左乳腺体切除至左腋。解剖左侧腋窝，清扫腋窝，保留肩胛下血管及胸长、胸背神经，连同腋窝脂肪组织及左乳腺体整块切除…… 本案例中由于腋窝淋巴结清扫组数没有标明，无法选择正确术式，经过跟临床医师沟通后确定清扫的是123组淋巴结，那么术式应该是改良根治术。 另外，与医师沟通，是通过前哨淋巴结结果确定术式改良根治术。所以前哨淋巴结活检无需编码。 医师填写：单侧单纯乳房切除术伴区域性淋巴结切除术 更正编码：单侧乳房改良根治术 案例2 手术过程:送冰冻检查，病理结果为以导管原位癌为主，局灶伴浸润，并导管内乳头状癌。 取左胸部梭形斜切口，连同胸肌筋膜将左乳腺体切除至左腋。解剖左腋，未探及肿大淋巴结，清扫腋窝，保留肩胛下血管及胸长、胸背神经，连同腋窝脂肪组织及左乳腺体整块切除，进一步廓清胸大小肌间淋巴结及脂肪样组织。 本案例中，病理诊断医师填写原位癌，病理诊断有局灶性浸润，根据编码规则应该选择恶性程度大的做为病理诊断，另外，手术记录中可见没有切除胸大肌以及胸小肌，用根治术不妥，与医师商议后选择改良根治术。 诊断 医师填写：乳腺恶性肿瘤，内侧病理诊断：实体型导管原位癌编码修正主要诊断：乳腺恶性肿瘤，内侧病理诊断：浸润性导管癌手术：医师填写：单侧根治性乳房切除术更正编码：单侧乳腺改良根治术 那么乳腺癌术式在评审和DIP分组中有怎样的关系呢？在内蒙古三级医院评审中，专科能力考察的其中一项是晚期乳腺癌综合治疗的能力，也就是同一次住院切除病灶同时加放化疗的综合治疗，在DIP分组中，对于完全相同的乳腺癌手术，如果在同一次住院进行了化疗的，分值也是高了几百分之多。可见，单纯对于这一项专科能力来说，评审和DIP无冲突，也同时提示我们切勿漏填化疗的操作。以免造成双方面的损失。 图片 图片
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