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【编码讲堂7】乳腺癌手术病案首页编码填写要点总结及案例分析

         发布日期:2024-10-25 18:07    点击次数:174

概述

    乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一,也是普外科常见病种,那么在符合三级医院评审要求,同时兼顾DIP付费的需求下,错误的诊断和手术编码将带来怎样的影响?首先我们需熟知乳腺癌诊断及手术的临床相关知识,才能找到正确的编码。

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解剖和病理相关知识

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    病理类型:乳腺癌有多种分型方法,目前国内多采用以下病理分型。准确的病理分型是我们填写病理诊断编码的重要依据。

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解剖相关知识:

   乳房主要由皮肤、脂肪组织、纤维组织和乳腺构成。分支状的乳腺导管从泌乳腺体发出,一直通往乳头。 

    乳房由乳房悬韧带悬吊支撑着,乳房底部通过胸大肌上方的筋膜附着在胸部上,胸部下方的肌肉和骨骼也对乳房有支撑作用。

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手术方式及编码查找

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乳腺癌常见术式有如下几类,具体的查找过程如下,乳腺癌术式的查找比较简单,对于临床医师来说,准确的3.0扩展码更难以抉择,主要原因有两点,第一,专业知识没有掌握,比如改良根治术和根治术区别;第二,对有些扩展码名称全然不知,放在了相近的术式名称。

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除以上术式外,乳腺癌术式还包括前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术:对临床腋淋巴结阳性的乳腺癌病人常规行腋淋巴结清扫术,范围包括1、2组淋巴结。对临床腋淋巴结阴性的乳腺癌病人,可先行前哨淋巴结活检术。

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前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一站淋巴结,可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果判断腋淋巴结是否有肿瘤转移,对前哨淋巴结阴性的乳腺癌病人可不常规作腋淋巴结清扫。

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案例分析

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案例1

手术过程:

首先,于左乳外上象限皮下注射亚甲蓝注射液1ml,15分钟后寻蓝染淋巴管取前哨淋巴结3枚送检,取左侧胸部梭形切口,切缘距肿瘤周围约3.0cm,切开皮肤,剥离皮片厚度约0.3~0.5cm,内至锁骨中线、外至背阔肌外缘、上至锁骨下1.5cm、下至肋弓,连同胸肌筋膜将左乳腺体切除至左腋。解剖左侧腋窝,清扫腋窝,保留肩胛下血管及胸长、胸背神经,连同腋窝脂肪组织及左乳腺体整块切除……

    本案例中由于腋窝淋巴结清扫组数没有标明,无法选择正确术式,经过跟临床医师沟通后确定清扫的是123组淋巴结,那么术式应该是改良根治术。

    另外,与医师沟通,是通过前哨淋巴结结果确定术式改良根治术。所以前哨淋巴结活检无需编码。

医师填写:单侧单纯乳房切除术伴区域性淋巴结切除术

更正编码:单侧乳房改良根治术

案例2

手术过程:送冰冻检查,病理结果为以导管原位癌为主,局灶伴浸润,并导管内乳头状癌。

取左胸部梭形斜切口,连同胸肌筋膜将左乳腺体切除至左腋。解剖左腋,未探及肿大淋巴结,清扫腋窝,保留肩胛下血管及胸长、胸背神经,连同腋窝脂肪组织及左乳腺体整块切除,进一步廓清胸大小肌间淋巴结及脂肪样组织。

    本案例中,病理诊断医师填写原位癌,病理诊断有局灶性浸润,根据编码规则应该选择恶性程度大的做为病理诊断,另外,手术记录中可见没有切除胸大肌以及胸小肌,用根治术不妥,与医师商议后选择改良根治术。

诊断

医师填写:乳腺恶性肿瘤,内侧病理诊断:实体型导管原位癌编码修正主要诊断:乳腺恶性肿瘤,内侧病理诊断:浸润性导管癌手术:医师填写:单侧根治性乳房切除术更正编码:单侧乳腺改良根治术

    那么乳腺癌术式在评审和DIP分组中有怎样的关系呢?在内蒙古三级医院评审中,专科能力考察的其中一项是晚期乳腺癌综合治疗的能力,也就是同一次住院切除病灶同时加放化疗的综合治疗,在DIP分组中,对于完全相同的乳腺癌手术,如果在同一次住院进行了化疗的,分值也是高了几百分之多。可见,单纯对于这一项专科能力来说,评审和DIP无冲突,也同时提示我们切勿漏填化疗的操作。以免造成双方面的损失。

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